Фармакотерапия хронических простатитов

Хронический простатит (ХП) - третье по значимости заболевание предстательной железы (ПЖ) после рака ПЖ (РПЖ) и доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГП) [1]. Несмотря на огромное число исследований, в настоящий момент всех накопленных знаний не всегда бывает достаточно, чтобы четко определить природу ХП, его конкретную форму и назначить этиопатогенетическое лечение. Нередко можно услышать, что проблема ХП явно преувеличена. С другой стороны, можно отметить и некоторую недооценку важности этого распространенного заболевания, так как приблизительно половина взрослых мужчин в какой-то момент своей жизни столкнется с проявлениями ХП [2,3]. Хроническая форма заболевания, при которой больные, как правило, достаточно молоды, сопровождается симптоматикой различной тяжести и в результате может осложняться психологическими проблемами. Таким образом, ХП рассматривают, как синдром социального значения, с особой ответственностью врача за его диагностику и лечение.

Для выбора метода лечения ХП в первую очередь необходимо определить его форму. Наиболее широко распространена до сих пор классификация Drach и соавт. (1978) [4], которая подразделяет ХП на хронический бактериальный простатит (ХБП), хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию на основе наличия лейкоцитов и бактерий в разных порциях мочи и секрете ПЖ.

Ныне считают, что эта классификация не отражает современных воззрений на проблему ХП. В связи с этим в 1995 г. Национальным Институтом Здоровья США предложена новая классификация ХП [5]:

  1. Острый бактериальный простатит (категория I).
  2. Хронический бактериальный простатит (категория II).
  3. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (категория III).
    1. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III A).
    2. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III B).
  4. Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV).

Однако эта классификация отражает, скорее, научный подход к ХП. Ее основная цель обратить внимание на синдром хронической тазовой боли.

При анализе выясняется, что наиболее частой причиной возникновения острого бактериального простатита (ОБП) является грамотрицательная флора, сходная по типу и частоте возникновения с возбудителями инфекции мочевого тракта. Штаммы Еscherichia coli и представители кокковой флоры обнаруживаются в 80% случаях ОБП, протекающего во внебольничных условиях [6]. ОБП, протекающий в условиях госпитализации, часто вызывается более резистентными к лечению Кlebsiella, Proteus, Serratia и Pseudomonas aeruginosa. Данные виды обнаруживаются в 5-10% случаев [6]. Повидимому, Enterococci и другие грамположительные бактерии могут вызывать ОБП в 5-10% случаев, в то время как Staphylococcus aureus может быть найден у стационарных больных при ОБП. При хроническом бактериальном простатите (ХБП) лишь у 5-20% больных удается с уверенностью идентифировать истинный бактериальный возбудитель [6]. Отсюда получается, что на долю хронического абактериального простатита (ХАП) приходится до 80% ХП.

Не вдаваясь в причины такой статистики, а среди них имеют место как весьма обоснованные, так и весьма сомнительные, приведем наиболее важную для практического врача классификацию, предлагаемую НИИ урологии РФ, по которой ХП различают, как инфекционный (ХИП) и неинфекционный [7]. К инфекционному ХП относят все случаи скрытой или оппортунистической инфекции, большей частью внутриклеточного расположения, и потому у большинства таких больных обычное бактериологическое исследование секрета ПЖ оказывается отрицательным [8,9]. В этих случаях речь может идти о Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и т. п. У 60% таких больных определяют признаки воспаления на основании повышенного количества лейкоцитов в секрете ПЖ [10,11]. Таким образом, по этим данным логично будет объяснить, что инфекционный ХП культуропозитивный, а неинфекционный культуронегативный. В то же время классификация, содержащая понятие тазовая боль, безусловно полезна, так как в практике такой синдром встречается все чаще и, более того, имеет прямое отношение к теме статьи, поскольку при его воспалительной форме в секрете ПЖ содержание лейкоцитов превышает нормальное в 4-10 раз.

Затрагивая основной вопрос применения фармакосредств в лечении хронических простатитов, хотелось бы отметить, что антибактериальную терапию, по мнению многих исследователей, рекомендуют, когда имеются клинические, бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в предстательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его активности против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага инфекции в адекватной концентрации [12,13]. Антибактериальные препараты назначают, как правило, при ХБП или при инфекционном ХП. При неинфекционном ХП тактика лечения остается спорной и противоречивой, большей частью эмпирической. Антибактериальные препараты таким больным назначают в надежде на излечение от скрытой инфекции.

Антибактериальные препараты при подозрении на ХП назначают не сразу, то есть не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обследует больного на предмет выявления инфекта. В этот период рекомендуют симптоматическую терапию, обычно противовоспалительного действия в виде диклофенака 50 мг или 100 мг в свечах, который обладает противоотечным, обезболивающим и дезагрегационным эффектами.

После установления вида, например, бактерий и их чувствительности назначают антибактериальные препараты, из которых наиболее эффективны фторхинолоны. Лечение проводят в течение 24 недель под клиническим и бактериологическим контролем.

При положительном эффекте у больных с рецидивирующим ХП применение антибактериального препарата рекомендуют продлевать до 6-8 недель. В литературе имеют место сообщения о продлении антибактериальной терапии до 16 недель [12] с практическим излечением после этого (по сравнительным данным иммунотестов). При отсутствиии положительного результата от используемого антибактериального препарата отказываются, но не ранее, чем через 2 недели лечения.

Идеальный антибактериальный препарат должен быть жирорастворимым, не связываться с сывороточными белками, слабо щелочным, его коэффициент диссоциации должен быть таким, чтобы препарат максимально концентрировался в самой ПЖ, а не в плазме. Наилучшими, с точки зрения этих требований, являются фторхинолоны (табл. 1). Фторхинолоны обладают лучшими фармакосвойствами в лечении ХП; они создают достаточную концентрацию в ПЖ, в ее секрете и сперме, активны в отношении большинства бактерий, обнаруживаемых при ХП.

Наилучшей комбинацией антибактериальных препаратов в лечении ХП признано сочетание фторхинолонов и триметоприма в дозе 100-200 мг в день.

Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой активностью против так называемых атипичных микроорганизмов. Наиболее удобен для этой цели доксициклина гидрохлорид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100 мг 2 раза в день после еды в течение 14-21 дня.

Широко применяют в лечении как простатитов бактериальной природы, так и простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, макролиды (табл. 1), что вызвано их способностью накапливаться в ткани ПЖ с созданием высоких бактерицидных концентраций.

Таким образом, для лечения ХП, обусловленного грамотрицательной флорой, основными препаратами являются фторхинолоны и триметоприм.

Для лечения ХП, обусловленного атипичной флорой, предпочтение отдается препаратам группы макролидов и тетрациклинам.

Достаточно широко в лечении хронических простатитов используются a1-адреноблокаторы, так как их применение обеспечивает восстановление дисфункционального мочеиспускания [14]. Наиболее эффективно лечение a1-адреноблокаторами больных с синдромом тазовой боли, поскольку оно воздействует этиопатогенетично путем блокады постсинаптических нервных волокон. Тем не менее наш опыт, как и опыт других авторов [14], позволяет рекомендовать a1-адреноблокаторы в лечении ХП в сочетании с антибактериальными препаратами и без них, например, при ХАП (неинфекционном). Эффект лечения следует определять по суммарному баллу симптоматики больных (IPSS), а главное по динамике показателей урофлуометрии. Применяют следующие препараты: тамсулозин, альфузозин, доксазозин , теразозин, с титрованием дозы и с назначением препарата перед сном.

Нестероидные противовоспалительные препараты расцениваются, как важный этап не только лечения ХП, поскольку доказано их положительное действие на микроциркуляцию. Для этой цели применяют диклофенак в свечах по 50-100 мг 12 раза в день в течение 5-10 дней ежедневно или через день.

Другими средствами, улучшающими микроциркуляцию в ПЖ, можно считать эскузан, применяемый по 15-20 капель внутрь за 15-20 мин до еды 4 раза в день в течение 2-3 недель и пентоксифилин, использующийся в дозе 400-600 мг в день 2-3 недели.

Особое значение придается применению препаратов, стимулирующих клеточный и гуморальный иммунитет (табл. 2).

Широко используется также противовирусная терапия, применяемая при цитомегаловирусной и герпетической инфекции. Назначаются системные препараты, среди которых можно выделить ацикловир - по 200 мг 5 раз в сутки после еды в течение 10 дней. При частых рецидивах доза увеличивается - по 400 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель. Также рекомендуют валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки после еды в течение 5-10 дней.

Достаточно часто применяются препараты растительного происхождения. Пермиксон является липидостероловым экстрактом плодов пальмы Serenoa repens, обладающих противовоспалительным и противоотечным действием. Механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к снижению проницаемости сосудов ПЖ [15]. Предполагается также возможное, но пока не доказанное ингибирование 5-a-редуктазы. Препарат применяют в дозе 320 мг 1 раз в день.

Таденан является экстрактом коры африканской сливы Pygeum africanum. Механизм действия препарата при ХП заключается в регенерации железистого эпителия ацинусов, противовоспалительном и противоотечном эффекте за счет торможения гистамининдуцированной проницаемости сосудов. Препарат применяют в дозе 100-200 мг в день в течение 6 недель.

Используют также ПростаНорм® экстракт трав, обладающих противовоспалительным, анальгетическим эффектами, андрогенной активностью, иммуностимулирующим и улучшающим микроциркуляцию действием. Режим приема: для лечения 6 недель, для профилактики 2 недели в марте апреле, сентябре октябре.

В заключение хотелось бы отметить, что длительность антибактериального лечения ХП является важным фактором. Она может варьировать от нескольких недель до нескольких месяцев. Минимальный срок лечения 4 недели. При отсутствии положительной динамики лечение должно быть приостановлено и пересмотрено. При улучшении антибактериальная терапия должна быть продолжена еще, как минимум, на 24 недели для достижения клинического излечения и в надежде на ликвидацию инфекционного агента.

При культуронегативном простатите антибактериальные препараты не должны применяться более 2х недель при отсутствии клинического эффекта. Если наблюдается ответ на терапию, но отсутствует рост бактериальной флоры, необходимо продолжать начатое лечение, и по длительности оно должно соответствовать курсу при культуропозитивном простатите. Доза антибактериального препарата должна быть достаточной для осуществления бактерицидного действия. В противном случае очень быстро развиваются резистентные формы микроорганизмов.

Таким образом, исходя из анализа современных методов лечения и собственных наблюдений, необходимо отметить, что при лечении ХП возникают определенного рода трудности, связанные как со сложностью диагностики ХП, так и с наличием скрытой инфекции и с рецидивирующим течением заболевания. Несмотря на различные подходы в лечении ХП, базисной является комбинированная терапия, основанная на четкой диагностике и определении конкретной формы ХП.

 

Литература:

  1. Roberts R.O., Lieber M.M., Bostwick D.G. et al. A review of clinical and pathological prostatitis syndromes Urology 1997; (49): 809-821
  2. Stamey T.A. Pathogenesis and treatment of Urinary Tract Infections. Baltimore, Williams and Wilckins; 1980.342-429.
  3. Stewart C. Prostatitis. Emerg. Med. Clin. North. Am 1988; 6.: 391-402.
  4. Drach G.W., Fair W.R., Meares E.M. et. al. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or prostatodinia? J. Urol 1978; 120-266.
  5. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Chronic Prostatis Workshop. Bethesda. Md., 1995.
  6. Weidner W., Schiefer H.G, Krauss H. et. al. Chronic prostatitis: A through search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection 1991; 19 (3): 119-125.
  7. Руководство по урологии./ Под ред. Н. А. Лопаткина. В 3х томах. М; 1998.
  8. Dominique G. J., Human L.G., Hellstrom W.J.G. Hidden microorganisms in abacterial prostatitis/prostatodynia. J. Urol 1997; 157 ( 4): 243A
  9. Berger R.E, Krieger J.N., Rothman I. et. al. Bacteria in the prostate tissue of men with idiopathic prostatic inflammation. J. Urol 1997; (157): 863-865.
  10. Luzzi G. The prostatitis syndromes. Int. J. STD. AIDS 1996; (7): 471-478.
  11. De la Rosette J.J.M.C., Hubregste M.R., Meuleman E.J.H. et. al. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993; (41):301-307.
  12. Theodoroy C., Becopoulos T. Prostatitis. Prostate cancer and Prostatic Diseases 1999; 2: 234-240.
  13. Bjerclund Johansen T.E., Gruneberg R. N., Guibert J. et. al. The Role of Antibiotics in the Treatment of Chronic Prostatitis: A Consensus Statement. Eur. Urol 998; 34: 457-466.
  14. Caropreso D, Moon T. D. Current Urology Reports 2000, I: 148-154.
  15. Lowe F. C., Fagelman E. Phytotherapy for Chronic Prostatitis. Current Urology Reports 2000; I: 164-166

ХРОНИЧЕСКИЙ АБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ: современное понимание проблемы

Хронический простатит, известный медицине более ста лет, остается в настоящее время весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее сексуально активных, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций.

Очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения хронического простатита.

Большинство специалистов полагают, что хронический простатит – воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы.

Сведения по эпидемиологии хронического простатита ограничены и противоречивы. По данным отечественных авторов, им страдают от 8 до 35% мужчин в возрасте 20–40 лет. Ведущий эксперт по данной проблеме J.Nickel (1999) полагает, что примерно 9% мужской популяции имеют проявления простатита, из них 2/3 обращаются за медицинской помощью.

Этиология, патогенез

Современная медицина не располагает углубленными и достоверными сведениями о причинах и механизмах развития хронического простатита, особенно абактериального. В большинстве случаев хронического простатита его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестными.

В настоящее время признается существование бактериального и абактериального простатита. Однако не ясно, может ли процесс быть исходно абактериальным или же заболевание, начавшись в результате проникновения инфекционных агентов в железу, в дальнейшем протекает без их участия, т. е. проходит инфекционную и постинфекционную фазы. Очевидно, что нельзя отождествлять высеваемые из секрета простаты микроорганизмы с этиологическим фактором заболевания, поскольку в большинстве случаев эта флора является сапрофитной, относительно патогенной или следствием контаминации содержимым уретры.

Частота отдельных виды простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит – 5–10%, хронический бактериальный простатит – 6–10%; хронический абактериальный простатит – 80–90%, включая простатодинию – 20–30% .

Авторитетные микробиологические исследования свидетельствуют о том, что наиболее частыми причинами хронического бактериального простатита являются грамотрицательные микробы, грамположительные бактерии встречаются редко. К возможным причинным инфекционным агентам абактериального простатита большинство специалистов, изучавших этот вопрос, относят хламидии, уреаплазму, анаэробные бактерии, грибы, трихомонады.

Полагаем, что в нашей стране резко выражена гипердиагностка урогенительного хламидиоза, микоплазмоза, вызванного в том числе его разновидностью – уреаплазмой, а также бактериального вагиноза (гарднереллеза). Подтверждают это следующие доводы.

Очевидны трудности выявления указанных возбудителей и отсутствие полностью достоверных тестов. Некультуральные методы, которые преимущественно используются в практике, явно недостаточно надежны. Врачи нередко испытывают неуверенность и неловкость при определении лечебной тактики в ситуациях, когда у пациента одними тестами идентифицированы возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП), другими – нет; в одной лаборатории они обнаружены, в другой – нет, у одного из половых партнеров они выявлены, у другого – нет.

ИППП у мужчин поражают в первую очередь и преимущественно мочеиспускательный канал. Все перечисленное относится, главным образом, к уретриту. Еще более сложнен вопрос об этиологии хронических воспалительных поражений придаточных половых желез. Большинство зарубежных специалистов считают, что хламидии, микоплазмы и трихомонады – лишь вероятные этиологическе факторы хронического простатита. Причинная роль гарднерелл и вирусов абсолютно не доказана.

Роли указанных микроорганизмов в генезе хронических воспалительных поражений придаточных половых желез и бесплодия у мужчин придается слишком большое значение. На это влияют два фактора. Во-первых, обнаружив, например, хламидии в материале, полученном из уретры, врач делает заключение о хламидийной природе простатита, и во-вторых, – не учитывается вероятность контаминации эякулята и секрета простаты микрофлорой уретры.

В отечественной специальной литературе сформировалось устойчивое мнение о резистентности ряда возбудителей ИППП, в первую очередь хламидий к антибактериальным препаратам. Это коренным образом отличается от точки зрения ведущих зарубежных специалистов. Одна из причин ложноположительной трактовки результатов исследований состоит в том, что после адекватного курса АБТ не происходит быстрой элиминации хламидий, их антигены и ДНК продолжают персистировать в мочеполовой системе до 3 нед. В этот период результаты иммунофлюоресцентных и иммуноферментных методов, а также полимеразная цепная реакция могут быть положительными. Иного рода заблуждение состоит в том, что естественное для любого хронического воспаления отсутствие быстрого или какого-либо клинического эффекта после АБТ трактуется как сохранение микробного агента.

Мы полагаем, что тревогу специалистов должны вызывать не только частота ИППП, но и в не меньшей степени гипердиагностика и преувеличение антибактериальной резистентности урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, бактериального вагиноза, а также их роли в генезе воспалительных поражений придаточных половых желез и мужского бесплодия. Обусловленные этими ошибками длительные, повторные и абсолютно не обоснованные курсы антибактериальной терапии, которые назначаются людям молодого возраста, причем не только ложноинфицированным, но и их половым партнерам, стали у нас повседневной практикой.

Наш ответ на вопрос “что делать?”, с учетом сегодняшнего уровня знаний, состоит в следующем:

  • во-первых, ожидать создания и внедрения более надежных лабораторных методов выявления возбудителей ИППП, способствуя этому по мере возможностей;
  • во-вторых, считать правомочным диагноз урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза при положительных результатах нескольких взаимодополняющих лабораторных тестов;
  • в-третьих, учитывать, что при наличии активного воспалительного процесса и отсутствии четких лабораторных данных о природе инфекционного агента наиболее вероятным возбудителем уретрита и простатита являются хламидии. В подобных случаях проводить антибактериальную терапию, включающую 1–2 курса приема препаратов соответствующего спектра действия, и затем общие и местные противовоспалительные воздействия.

Наиболее вероятный путь инфицирования простаты – восходящий или урогенитальный с высокой частотой сочетания уретрита и простатита. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры), гематогенный и связанный с эндоуретральными манипуляциями пути проникновения возбудителя. Длительное время дискутировался вопрос о возможности инфицирования простаты микрофлорой мочи. R. Kirby и соавт. (1982), используя взвесь углерода, доказали существование мочевого рефлюкса в протоки простаты. При этом возможно не только инфицирование простаты, но и влияние мочи как химического агента, способного вызывать и поддерживать абактериальный воспалительный процесс. Рефлюкс мочи в выводные протоки простаты был подтвержден W. Hellstromи соавт. (1987), E. Meares (1992). Существует предположение, что данный рефлюкс может возникать на фоне турбулентного движения мочи в простатическом отделе уретры из-за недостаточного раскрытия шейки мочевого пузыря различного генеза.

Классические исследования по анатомии предстательной железы показали целесообразность ее деления с учетом особенностей протоков, стромы и эпителия на центральную зону, расположенную краниально, и периферическую, расположенную каудально. Канальцы ацинусов центральной зоны впадают в уретру почти параллельно току мочи, а периферической – под прямым или острым углом. Это обстоятельство, по-видимому, определяет развитие воспалительного процесса преимущественно в периферической зоне простаты.

Ряд факторов предрасполагает к развитию хронического простатита. К ним относятся тесные сосудистые и лимфатические связи с другими органами, особенности строения простатических железок, затрудняющие их полноценный дренаж, патологические изменения в тазовых органах и нервных структурах, приводящие к венозному стазу, нарушению микроциркуляции и вегетативной иннервации простаты (А.С.Сегал и соавт., 1983; М.И.Каплун, 1984; И.Ф.Юнда, 1987; В.Н.Ткачук и соавт., 1989, 1994; О.Л.Тиктинский, 1990; Н.А.Лопаткин,1998; В.А.Молочков, И.И.Ильин, 1998; Н.И.Тарасов и соавт., 1999; О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко, 1999; J.Nickel, 1999).

При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (снижается содержание цинка и лизоцима), страдают все звенья иммунитета: фагоцитарное, клеточное (снижение абсолютного и относительного показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляции – Т-хелперов), гуморальное (нарастание содержания в секрете простаты антигеноспецифических иммуноглобулинов – IgA и IgG). Начавшись в качестве инфекционно-воспалительного процесса, дальнейшее упорное течение хронического простатита поддерживается за счет аутоиммунных механизмов. Реальность существования аутоагрессии подтверждается обнаружением циркулирующих сывороточных аутоантител к ткани предстательной железы и отложением иммунных комплексов в пораженной ткани (И.И. Ильин, 1970, 1994; М.И. Ухаль, 1984; В.П. Чернышев, 1984; Г.Н. Дранник и соавт., 1986; Ю.Н. Ковалев, 1987, 1995; Н.И. Тарасов и соавт., 1999).

Классификация, диагностика

  • Разными авторами, в том числе отечественными, предложено несколько классификаций хронического простатита. Наиболее распространенной за рубежом и, на наш взгляд, верной классификацией простатита в настоящее время является предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).
  • Категория I. Острый бактериальный простатит.
  • Категория II. Хронический бактериальный простатит.
  • Категория III. Хронический абактериальный простатит.
  • Категория III A. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
  • Категория III B. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния)
  • Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Синдром невоспалительной хронической тазовой боли мы ранее предлагали называть нейровегетативной простатопатией (1983), подразумевая под ней поражение предстательной железы вследствие нарушения ее иннервации и гемодинамики, которое имеет сходную с хроническим простатитом симптоматику при отсутствии признаков воспаления. За последние годы появились сообщения, подтверждающие нашу точку зрения об определенной роли детрузорно-сфинктерной диссинергии, активизации симпатического звена вегетативной тазовой иннервации, а также неврозоподобных состояний в генезе простатодинии.

Полагаем, что данная классификация должна быть дополнена характеристикой активности воспалительного процесса: фазы активного воспаления, латентного и ремиссии.

В настоящее время наглядно проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного. Причем это касается не только инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер. Одна из особенностей хронического простатита – скудность выявляемых патологических изменений. Основные критерии установления диагноза (данные пальпации простаты, лабораторных тестов и УЗИ) не имеют четкой очерченности и общепризнанной трактовки. Особое значение приобретают выявление и объективизация жалоб больного хроническим простатитом, которые отличаются разнообразием, неопределенностью и психоэмоциональной зависимостью.

Нами предложена (2001) система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП). Система включает ряд показателей (вопросов), касающихся наличия, выраженности и постоянства симптомов, а также качества жизни пациентов. В данной системе не предусмотрены вопросы, касающиеся копулятивных нарушений, поскольку они не имеют четко выраженной взаимосвязи с хроническим простатитом и подлежат самостоятельному анализу по шкале МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998). Заполненная пациентом анкета анализируется врачом. В первую очередь подсчитывается сумма набранных баллов по основным группам вопросов: боль и парестезия, дизурия и качество жизни. Затем определяется индекс симптоматики (ИС-ХП) – сумма баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею. Последним устанавливается клинический индекс хронического простатита (КИ-ХП) – сумма индексов симптоматики и качества жизни. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений КИ-ХП может быть подразделен на незначительный (0–10), умеренный (11–25) и выраженный (26–50). Таким образом, все клинические проявления хронического простатита могут быть представлены следующим цифровым рядом: Боль = _____. Дизурия = ____. Качество жизни = ____. Индекс симптоматики (ИС-ХП) = ____. Клинический индекс (КИ-ХП) = ____. Мы убедились в том, что разработанная система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите (СОС-ХП) упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений заболевания у конкретного пациента, выразив их цифровым рядом. Она весьма эффективна для контроля динамики состояния больных и оценки результатов проводимой терапии.

На основании системного обзора литературы по проблеме диагностики и лечения хронического абактериального простатита за 1966–1999 гг., выполненного с учетом требований и принципов доказательной медицины (M.Collins, R.McDonald, T.Wilt, 2000), авторы пришли к заключению, что в настоящее время отсутствуют четкие диагностические критерии хронического абактериального простатита, качество методологии низкое, а наиболее распространенные способы лечения (назначение антибиотиков и a1-адреноблокаторов) требуют дальнейшего изучения и анализа.

Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют первостепенное значение в диагностике хронического простатита.

Из лабораторных методов диагностики “золотым стандартом” остается классический тест E. Meares и T. Stamey (1968): сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем – третьей порции мочи. На основании микроскопических и бактериологических показателей определяют наличие воспалительного процесса и его локализацию. Следует помнить, что отнюдь не каждый высеянный из секрета простаты или третьей порции мочи микроорганизм должен рассматриваться как этиологический фактор простатита, учитывая возможность контаминации материала микрофлорой уретры. Следовательно, диагноз хронического бактериального простатита подтверждается результатами бактериологического исследования, только с его учетом возможно дифференцировать бактериальный и абактериальный простатит.

Установлен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета простаты, которые служат дополнительными диагностическими критериями при выявлении хронического простатита.

Возможности ультразвуковой сонографии для подтверждения диагноза хронического простатита ограничены. Урофлоуметрия – простой и надежный способ определения состояния уродинамики у больных хроническим простатитом, она позволяет своевременно обнаружить признаки инфравезикальной обструкции, осуществлять динамическое наблюдение (Н.А. Лопаткин, 1998).

Целесообразном выполнять уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в предстательной железе. Эндоскопическое исследование подтверждает или отвергает сопутствующий уретрит и выявляет характерные для воспалительного поражения предстательной железы изменения слизистой оболочки простатического отдела уретры и семенного бугорка, которые имеют место, по нашим данным, примерно у 70% больных.

При подозрении на стриктуру уретры или склероз шейки мочевого пузыря выполняется уретроцистография. Пункционная биопсия предстательной железы остается в основном методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазиии.

Лечение

Следует признать, что в настоящее время отсутствуют в достаточной степени обоснованные подходы к терапии хронического простатита. Лечение должно быть направлено на устранение инфекционного агента, нормализацию иммунного статуса, регрессию воспалительных изменений и восстановление функциональной активности простаты.

К основным принципам терапии можно отнести следующие:

  • воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания;
  • анализ и учет активности, категории и степени распространенности процесса;
  • применение комплекса терапевтических мероприятий

Показаниями к проведению антибактериальной терапии (АБТ) хронического простатита большинство специалистов считают:

  • хронический бактериальный простатит;
  • хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты (“атипичные микроорганизмы”).

Отечественные специалисты значительно чаще, чем зарубежные, применяют при хроническом простатите препараты, корригирующие процессы иммунитета.

Вполне оправданным и патогенетически обоснованным является широкое использование у больных хроническим простатитом нестероидных противовоспалительных препаратов, при этом особенно удачным представляется ректальный путь их введения.

В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность ферментных препаратов при хроническом простатите.

Новый подход в лечении хронического простатита – использование a1-адреноблокаторов, его предопределили следующие обстоятельства:

  • устранение этими препаратами симптоматики со стороны нижних мочевых путей, вызванной ДГПЖ;
  • наличие большого числа a1-адренорецепторов в предстательной железе и шейке мочевого пузыря;
  • концепция патогенеза заболевания, основанная на возникновении турбулентного тока мочи в простатическом отделе уретры из-за недостаточности раскрытия шейки мочевого пузыря;
  • описание рядом исследователей нарушения мочеиспускания при хроническом простатите весьма различного характера: от мочеиспускания при низких показателях внутрипузырного давления до повышенного внутрипузырного давления (А.В. Сивков, С.С. Толстова и соавт., 2000, и др.).
  • выявленное в ряде случаев хронического абактериального простатита повышение активности симпатического звена тазовой иннервации, включая a1-адренорецепторы.

Исходя из понимания механизма действия a1- адреноблокаторов и описанных выше изменений, характерных для хронического абактериального простатита, становится ясным положительный эффект от применения данной группы лекарственных препаратов. При этом находит объяснение их способность воздействовать на отдельные звенья патогенеза заболевания и приводить к регрессии симптоматики.

Применение a1-блокаторов при хроническом простатите, носившее вначале эмпирический характер, а затем все более обоснованный, показало эффективность данного способа лечения и перспективность дальнейшего его использования и изучения (D.Osborn и соавт., 1981; J. de la Rosette и соавт., 1992; D.Neal, T.Moon, 1994; G.Barbalis и соавт., 1998; А.С. Сегал и соавт., 2000; В.Н. Ткачук, 2000; В.Н. Ткачук, С.Х. Аль-Шукри и соавт., 2000; А.В.Сивков и соавт., 2002 ). Положительно зарекомендовали себя различные a1-адреноблокаторы, такие как альфузозин, доксазозин, теразозин и др.

В нашей клинике на протяжении последних 6 лет при хроническом абактериальном простатите успешно используется альфузозин в дозе 5–10 мг в сутки в течение от одного до нескольких месяцев. Мы убедились в том, что наибольший эффект при лечении a1-адреноблокаторами может быть достигнут у больных хроническим простатитом с выраженным нарушением мочеиспускания при отсутствии активного воспалительного процесса.

Анализ литературы свидетельствует, что эффективность a1-адреноблокаторов при хроническом простатите составляет от 48 до 80%, а суммарный положительный результат равен 64% (J.Rosette и соавт.,1992).

Считаем наиболее целесообразным назначение a1-адреноблокаторов при хроническом простатите категории III B (простатодиния) в случаях преобладания в клинической картине дизурии, срок лечения – от 1 до 6 мес. При этом они могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными препаратами и способами лечения.

Из средств растительного происхождения, хорошо зарекомендовавших себя при лечении хронического простатита, следует отметить импортные препараты из Pygeum africanum и отечественный ПростаНорм, состоящий из экстрактов четырех достаточно изученных лекарственных растений (А.С. Сегал и соавт., 2000; Л.М. Гориловский, М.А. Доброхотов, 2001).

Полагаем, что в большинстве случаев хронического простатита необходимо нормализовать психический статус больного, используя как лекарственные средства, так и рациональную психотерапию.

Хотим отметить, что, разделяя идеи Кокрановского сотрудничества, ставящего целью способствовать принятию медицинских решений на основе достоверных фактов, мы весьма сдержанно относимся к широкому использованию ряда появившихся в последние годы лекарственных препаратов, в том числе иммунокорректоров отечественного производства.

Отечественные урологи значительно шире, чем зарубежные, используют для лечения хронического простатита разнообразные физиотерапевтические воздействия.

Наряду с большинством отечественных и зарубежных урологов мы полагаем, что пальцевой массаж предстательной железы может и должен применяться при хроническом простатите с учетом известных показаний и противопоказаний.

Самостоятельной проблемой является лечение или коррекция возникающих вследствие хронического простатита или на его фоне нарушений генеративной и копулятивной функций. Мы, как и большинство специалистов в настоящее время, не усматриваем органической связи между хроническим простатитом и эректильной дисфункцией. Таким образом, все аспекты проблемы хронического простатита нуждаются в дальнейшем углубленном изучении.

Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал
Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Литература
  1. Крупин В.Н. Урология. 2000; 5; 20–22.
  2. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина. Т.2. М., 1998; с. 393–440.
  3. Лоран О.Б., Сегал А.С. Материалы Х Российского съезда урологов. М., 2002; С. 209–222.
  4. Сивков А.В., Толстова С.С., Егоров А.А и др. Материалы Всерос.конференции “Современные аспекты диагностики и лечения хронического простатита”. Курск, 2000; с. 145–146.
  5. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. 1999; с. 109–223.
  6. Ткачук В.Н. Современные методы лечения больных хроническим простатитом. Пособие для врачей. СПб., 2000

Хронический простатит

Хронический простатит - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний - недостаточно изучен и плохо поддается лечению. Он поражает мужчин преимущественно молодого и среднего возраста, т. е. наиболее способных к репродукции, нередко осложняется нарушением копулятивной и генеративной функций. В последнее время простатит, в том числе в сочетании с доброкачественной гиперплазией простаты, все чаще выявляется у пожилых мужчин.

Сегодня хронический простатит рассматривается большинством специалистов как воспалительное заболевание инфекционного генеза (с возможным присоединением аутоиммунных нарушений), характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы (О. Б. Лоран, А. С. Сегал, 2002)

Основополагающим является положение о том, что "здоровая предстательная железа свободна от микроорганизмов" (A. Schaefer, 1999). Бытует мнение, что первичного инфекционного простатита не существует, а может иметь место только вторичный инфекционный простатит, развившийся вследствие ряда морфологических изменений или нарушений функции предстательной железы (В. Н. Ткачук соавт., 1989; В. Н. Крупин, 2000). Воспалительный процесс в предстательной железе в преобладающем большинстве случаев развивается в результате ее инфицирования гноеродной флорой, проникающей из уретры или заносимой гематогенным и лимфогенным путями. Микробный фактор играет значительную роль только в начальной стадии, в дальнейшем роль инфекции снижается, а ведущее место в патогенезе занимают развившиеся патологические изменения в тканях простаты. Нейротрофические расстройства, процессы аутоагрессии, застой и распад секрета поддерживают воспалительный процесс в железе в постинфекционной стадии заболевания. В настоящее время признают, что существует бактериальный и абактериальный простатит.

Распространенность отдельных категорий простатита, по данным литературы, составляет:

  • острый бактериальный простатит - 5-10%,
  • хронический бактериальный простатит - 6-10%;
  • хронический абактериальный простатит - 80-90%, включая простатодинию - 20-30% (Н. Brunner et al., 1983; J. J. Rosette et al., 1993; M. Roberts et al., 1997).

Причиной развития хронического бактериального простатита чаще всего становятся грамотрицательные микробы: в первую очередь - Е. coli; далее следуют Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas. Грамположительные бактерии (Enterococci, Staphylococci, Streptococci и др.) встречаются редко. Иногда имеет место сочетание двух и более микроорганизмов.

Основным предрасполагающим фактором инфицирования предстательной железы является конгестия в малом тазу и предстательной железе. Конгестия может быть следствием инфицирования предстательной железы, и в этом случае она становится важным элементом патогенеза хронического простатита. К конгестии приводят застой секрета в предстательной железе и ее функциональная дизритмия, венозный застой в простатическом сплетении. Конгестия может не только служить причиной развития хронического простатита, но и провоцировать его рецидивы после лечения.

Наиболее вероятным путем инфицирования простаты является восходящий или урогенитальный, учитывая высокую частоту сочетания уретрита и простатита. Возможны также лимфогенный (из прямой кишки и уретры), гематогенный и связанный с эндоуретральными манипуляциями путь проникновения возбудителя. При хроническом простатите нарушается барьерная функция простаты (снижается содержание цинка и лизоцима). Страдают все звенья иммунитета: фагоцитарное, клеточное (снижение абсолютного и относительного показателей Т-лимфоцитов и их субпопуляции - Т-хелперов), гуморальное (нарастание содержания в секрете простаты антиген-специфических иммуноглобулинов - Ig A и Ig О). Обнаружено также повышение уровня интерлейкина - 1В в секрете простаты, что расценивается как дополнительный критерий диагностики хронического простатита (R. B. Alexander et al., 1997, 1998). В случае развития воспалительного процесса в предстательной железе она утрачивает свою защитную функцию, превращается в постоянно или длительно действующий очаг инфекции. Этим можно объяснить тот факт, что при хроническом простатите весьма часто наблюдаются осложнения в виде везикулита, эпидидимита, парапроктита и др. (Н. А. Лопаткин, 1998).

Разными авторами, в том числе отечественными, предложено несколько классификаций хронического простатита. Выгодно отличается своей конструктивностью классификация, предложенная О. Л. Тиктинским соавт. (1990).

I. По этиологическим факторам.

  • Инфекционные простатиты: бактериальные, вирусные, вызванные микоплазмами, кандидамикозные, гонорейные, трихомонозные, туберкулезные, смешанные.
  • Застойные, или конгестивные, простатиты: обусловленные застоем секрета предстательной железы и эякулята (дизритмия половой жизни, половая абстиненция, воздержание и др.), возникшие вследствие венозного застоя в органах таза и мошонки.
  • II. По патогенетическим факторам.
  • Гематогенные простатиты: при общих инфекционных заболеваниях, возникшие при инфицировании из очагов инфекции (у больных хроническими тонзиллитами, гайморитами, фронтитами, периодонтитами, пневмониями, холециститами и холангитами, гнойными заболеваниями кожи и др.).
  • Простатиты, возникшие при инфицировании предстательной железы по соприкосновению: - уриногенным восходящим путем (у больных уретритами, со стриктурами уретры)
    • уриногенным нисходящим путем (при воспалительно-гнойных заболеваниях почек)
    • восходящим каналикулярным путем (при эпидидимитах, фуникулитах, деферентитах)
  • Простатиты, возникшие при инфицировании лимфогенным путем при заболеваниях соседних органов (проктиты, тромбофлебит геморроидальных вен и др.).

В настоящее время за рубежом наиболее распространена классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995).

  • Категория I. Острый бактериальный простатит.
  • Категория II. Хронический бактериальный простатит.
  • Категория III. Хронический абактериальный простатит.
  • Категория III А. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
  • Категория III В. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
  • Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.

Знакомство с пациентом начинается обычно с выяснения его жалоб и истории заболевания. Однако больные хроническим простатитом нередко предъявляют много сопутствующих жалоб, что требует повышенного внимания врача к возможной дифференциальной диагностике. Спектр жалоб больного хроническим уретрогенным простатитом необычайно широк: от нарушений половой функции до нервно-психических расстройств. Достаточно часто такие больные годами обивают пороги поликлиник, жалуясь на "боли в спине", "утомляемость", "боли в области сердца" и т. д. Итогом таких хождений обычно становятся диагнозы "радикулит", "вегето-сосудистая дистония", "невроз" и т. д., в то время как об обследовании предстательной железы даже речи не заходит. При инфекционном хроническом простатите развитию заболевания чаще всего предшествуют бактериальный или гонорейный уретрит, при неинфекционном - геморрой, варикозное расширение вен нижних конечностей, варикоцеле, половые эксцессы. Тщательный опрос больного позволяет получить необходимые сведения о конституциональном и половом развитии, особенностях половой жизни, с определенной достоверностью предположить путь инфицирования предстательной железы или отметить этиопатогенетические факторы, способствующие возникновению и развитию заболевания. При грамотно построенной беседе с пациентом, как правило, выявляются некоторые, иногда очень незначительные нарушения в половой сфере. Таким образом, врачу необходимо задать пациенту хотя бы несколько вопросов, касающихся половой жизни, а больной же в свою очередь должен обратить внимание на самые незначительные нарушения в этой сфере.

Проявления хронического простатита удивительно многообразны. У каждого больного это заболевание может протекать по-своему, поэтому во всех случаях необходим индивидуальный подход к лечению. Распространенная практика лечения простатита по стандартным схемам зачастую позволяет облегчить течение болезни, но почти никогда не гарантирует излечения. Жалобы, предъявляемые пациентом, обычно весьма нехарактерны (зуд или жжение в уретре, ощущения давления, тяжести в области промежности, боль различной интенсивности в области промежности, прямой кишки и т. д.). Примерно четверть больных хроническим простатитом могут вообще не предъявлять никаких жалоб, и заболевание выявляется у них случайно при урологическом обследовании. Гораздо более характерны функциональные расстройства, которые можно разделить на три группы:

  • со стороны мочевого аппарата (частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, частичная задержка мочи и т. д.);
  • половой функции (боль в уретре и прямой кишке при эякуляции, слабая эрекция, преждевременная эякуляция, утрата оргазма и т. д.);
  • нервной системы (невротические расстройства, обусловленные фиксацией внимания больных на своем состоянии).

Хроническое воспаление предстательной железы может продолжаться неопределенно долго, но течение хронического простатита не отличается монотонностью и одинаковой интенсивностью проявлений. Как правило, для этого заболевания характерны периодические обострения, сменяющиеся периодами относительного затишья.

Симулировать хронический простатит могут заболевания прямой кишки, вызывающие так называемый аногенитальный синдром-симптомокомплекс, синдром спастической миалгии тазового дна или нейровегетативную простатопатию. Большинство авторов под нейровегетативной простатопатией понимают поражение предстательной железы преимущественно функционального характера, обусловленное нарушением ее иннервации и гемодинамики, которое имеет сходную симптоматику при отсутствии признаков воспаления.

Подобного рода синдромы вегетативных расстройств хорошо известны в клинике внутренних болезней (кардиалгический синдром, синдром нарушения сердечного ритма, синдром нарушения ритма дыхания и др.).

Характерным для нейровегетативной дисфункции предстательной железы является длительное выделение мочи по каплям после мочеиспускания, что связано с атонией и нарушением иннервации железы, затрудняющими быстрое и полное закрытие просвета уретры. При исследовании вегетативно-висцеральной иннервации обнаруживают ее неустойчивость и повышенную возбудимость, которые проявляются чрезмерным изменением дермографизма, потливостью, повышенной возбудимостью сердечной деятельности.

Пальпация предстательной железы и исследование ее секрета сохраняют в диагностике хронического простатита первостепенное значение.

При простатите размер железы может незначительно варьировать, увеличиваясь при активации воспалительного процесса и уменьшаясь при его стихании и превалировании рубцово-склеротических изменений. Плотность консистенции также бывает различной: при очаговости процесса она неравномерная с участками западений, размягчений, уплотнений. Трансректальное пальцевое исследование сочетают со взятием секрета предстательной железы для анализа. При очаговом процессе, локализующемся обычно в одной из долей железы, практикуется раздельное получение секрета из каждой доли.

Из лабораторных методов диагностики "золотым стандартом" остается классический тест Е. М. Meares и Т. А. Stamey (1968): сбор первой и второй порций мочи, получение секрета простаты путем массажа и затем - третьей порции мочи. Микроскопические и бактериологические показатели позволяют установить наличие воспалительного процесса и его локализацию. Следует помнить, что отнюдь не каждый высеянный из секрета простаты или третьей порции мочи микроорганизм должен рассматриваться как этиологический фактор простатита, учитывая возможность контаминации материала микрофлорой уретры.

Установлен ряд физико-химических и биохимических изменений секрета простаты, способных служить дополнительными диагностическими критериями хронического простатита; к ним следует отнести: сдвиг рН секрета в щелочную сторону, понижение содержания кислой фосфатазы при обострении воспалительного процесса, а также повышение активности лизоцима и, в ряде случаев, ПСА. Весьма информативным в плане выявления и характеристики воспалительного процесса в простате является цитологическое исследование мазков секрета железы, в том числе люминесцентно-цитологическое. Сохраняет свою диагностическую ценность тест кристаллизации секрета. У здоровых мужчин такая кристаллизация формирует характерный рисунок в виде листа папоротника. При нарушении агрегационных свойств секрета, что чаще всего наблюдается при изменении андрогенного гормонального фона у больных хроническим простатитом, этот рисунок нарушается. Если увеличение числа лейкоцитов в секрете с большой вероятностью говорит о ее воспалении, то их нормальные показатели при имеющейся клинической картине еще не свидетельствуют об отсутствии простатита. Хорошо известны алиментарные провокации острой пищей или слабыми алкогольными напитками, иногда применяемые при гонорейном или трихомонадном простатите, а также провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, которые при парентеральном введении способны активизировать вялотекущие воспалительные процессы и тем самым способствовать их объективному выявлению. Урофлоуметрия является простым и надежным способом определения состояния уродинамики, позволяет рано обнаруживать признаки инфравезикальной обструкции, а также осуществлять динамический контроль за больным в процессе диспансерного наблюдения. Пункционная биопсия предстательной железы остается, в основном, методом дифференциальной диагностики хронического простатита, рака предстательной железы и ее доброкачественной гиперплазии.

Таким образом, диагностика хронического простатита базируется на анализе жалоб и анамнеза заболевания, данных ректального исследования предстательной железы, анализе секрета и мочи с их посевом и определением чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам. Остальные методы применяют дополнительно, для уточнения характера возникших осложнений, что имеет большое значение при разработке тактики лечения.

Оно, в свою очередь, должно быть комплексным, в связи с чем как от лечащего врача, так и от больного требуется значительное терпение. Известно, что у части пациентов лечение оказывается малоэффективным. Причинами могут стать смена возбудителя, неустранимые этиопатогенетические моменты, аутоагрессия, нарушения больным режима лечения.

Традиционные методы лечения хронического простатита:

  • антибиотикотерапия;
  • массаж предстательной железы;
  • фитотерапия;
  • тепловая микроволновая терапия;
  • физиотерапия;
  • хирургическое лечение. Современные методы лечения хронического простатита:
  • цинк;
  • аллопуринол, колхицин;
  • нестероидные противовоспалительнные препараты (ибупрофен, нимесулид);
  • биофлавоноиды ;
  • ингибиторы цитокинов (а-MSH, il-1 Ra, THF);
  • блокаторы;
  • ингибиторы 5-?-редуктазы;
  • циклоспорин А.

Ряд факторов и обстоятельств должны учитываться при планировании антибактериальной терапии (АБТ) простатита: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ; сроки начала и длительность АБТ; дозы и комбинация антибактериальных препаратов; путь введения антибактериального препарата; необходимость сочетания АБТ с другими методами лечения. Необходимо учитывать не только чувствительность данного возбудителя к определенному антибактериальному препарату, но и способность препарата накапливаться в предстательной железе. Антибактериальный препарат для прохождения через мембраны железы должен быть жирорастворимым, обладать нестойкой связью с белками, свойствами макролидов. Этим условиям соответствуют наиболее широко применяемые макролиды - эритромицин, олеандомицин, а также тетрациклин. Доказана эффективность при инфекционных заболеваниях предстательной железы метациклина (рондомицина), мономицина, канамицина, гентамицина, ампициллина, ампиокса в сочетании с сульфаниламидами (триметопримом, бактримом, бисептолом), нитрофуранами, нитроксолином, 5-НОК и т. д. При трихомонадном уретрите, который часто осложняется трихомонадным простатитом, применяют производные нитрофурана, метронидазол, нитазол, трихомонацид, лютенурин, октилин, фасижин, тинидазол. Неудачи в АБТ хронического простатита могут быть следствием недостаточной продолжительности курса, низкой концентрации антибактериального препарата и (или) формирования в просвете ацинусов и протоков простаты микроколоний бактерий, покрытых экстрацеллюлярной полисахаридной оболочкой (М. Falagas, 1995). С целью терапии хронического простатита используются как традиционные (пероральный, парентеральный), так и нестандартные (интрапростатический, эндолимфатический, лимфотропный) пути введения противомикробных препаратов.

Весьма сложно определить необходимую длительность АБТ при хроническом простатите:

  • антибиотикотерапия оправдана при наличии клинических и иммунологических признаков инфекции;
  • нельзя проводить антибиотикотерапию при отсутствии эффекта более двух недель;
  • если есть ответ на терапию антибиотиками, то лечение должно быть продолжено по той же схеме, что и при бактериальном простатите.

АБТ является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов, она может также включать санацию уретры; использование средств, улучшающих микроциркуляцию и дренаж ацинусов; препаратов, повышающих неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторов, ферментных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапию, применение симптоматических средств (И. И. Деревянко, 1997; Н. А. Лопаткин, А. А. Камалов, В. В. Евдокимов, 1997; С. Б. Петров, П. А. Бабкин, 1999; В. Н. Крупин, 2000). В отечественной литературе многократно подчеркивалась эффективность использования ферментных препаратов при хроническом простатите, в последнее время много внимания уделяется применению препарата вобэнзим (А. Р. Гуськов, 1998).

Массаж предстательной железы по-прежнему является одним из активных способов воздействия на нее, важнейшим методом улучшения крово- и лимфообращения и устранения застойных явлений в железе, восстановления дренирования простатических желез по их выводным протокам. Массаж противопоказан при остром воспалительном процессе в предстательной железе, при геморрое, проктите, парапроктите, трещинах заднего прохода. Регулярный массаж простаты играет существенную роль в лечении хронического простатита. Комбинация массажа с антимикробной терапией при хроническом бактериальном воспалении считается методом лечения первого выбора (A. E. Feliciano, 1999).

Новый подход к лечению хронического простатита представляет собой использование a-адреноблокаторов (дальфаз, омник и проч.). Эффективность этих препаратов в плане устранения симптоматики со стороны нижних мочевых путей, вызванной ДГПЖ, наличие большого числа a-адренорецепторов в предстательной железе и шейке мочевого пузыря предопределяют успех использования этих препаратов в лечении хронического простатита.

Степень воспалительных изменений в секрете простаты не влияет на эффективность действия a-блокаторов.

Важное значение в лечении больных хроническим простатитом принадлежит физиотерапии и иглотерапии. Выбор физиотерапевтической процедуры и ее длительность зависят от фазы воспалительного процесса, его активности, превалирования отдельных компонентов воспаления, степени опорожняемости простатических долек, имеющихся осложнений.

Эффективными физическими методами лечения хронического простатита являются трансректальная микроволновая гипертермия и низкоэнергетическая лазерная терапия. Активно и успешно используется также метод трансуретральной гипертермии (Л. М. Гориловский, М. А. Доброхотов, М. И. Модорский, 1999).

Для подведения лекарственных препаратов к предстательной железе применяют диадинамофорез, индуктотермоэлектрофорез, ультразвуковой фонофорез. При хроническом простатите с превалированием рубцово-склеротических изменений, осложненном нарушениями фертильности и копулятивной функций, положительный эффект удается получить благодаря грязелечению с использованием бердянской и сакской грязей, микроклизм с минеральными и сероводородными водами. Известно, что хронический простатит, как правило, протекает на фоне угнетения естественной резистенции организма и его иммунных возможностей. Поэтому вопросам стимулирования защитных сил организма при лечении больных простатитом справедливо уделяют особое внимание, так как только один этот вид терапии уже способен приводить к стойким положительным результатам. Из средств растительного происхождения, хорошо зарекомендовавших себя при хроническом простатите, следует отметить импортные препараты из Pygeum africanum и отечественный - ПростаНорм, состоящий из экстрактов четырех достаточно изученных лекарственных растений.

Активно применяются средства народной медицины: столовую ложку высушенной грушанки круглолистой кладут на стакан крутого кипятка, накрывают сверху полотенцем и выдерживают в тепле 2-3 ч. Простатит лечат в среднем три-четыре недели, принимая по 40-50 мл отвара три раза в день до еды. Очень хорошо зарекомендовала себя при воспалении предстательной железы петрушка огородная. Летом желательно воспользоваться свежим растением (корень следует отмыть от земли и мелко нашинковать), на зиму корни сушат. Полную столовую ложку заливают 100 мл крутого кипятка на ночь, настаивают 10 ч (сушеную петрушку настаивают в термосе в течение 8 ч). Утром процеживают и принимают по столовой ложке, четыре раза в день, за полчаса до еды. При любом виде лечения больному необходимо дать рекомендации, касающиеся диеты. Исключают алкоголь, ограничивают употребление кислых, консервированных, соленых продуктов, жареной пищи. При этом овощей и фруктов рекомендуется есть как можно больше.

Современная медицина признала, что хронический простатит является одним из наиболее распространенных, клинически и социально значимых заболеваний. Психика пациента при хроническом простатите страдает не меньше, чем при других тяжелых хронических заболеваниях.

Особо следует подчеркнуть, что диагностика заболевания, назначение и проведение лечения хронического простатита должны осуществляться исключительно врачом-урологом.


ФАРМАКОТЕРАПИЯ: Современная лекарственная терапия хронического простатита

Хронический неспецифический простатит, встречающийся примерно у 10% мужчин молодого и среднего возраста, часто осложняется нарушениями генеративной и копулятивной функций. Распространенность заболевания в сочетании с трудностями лечения определяет не только медицинское, но и социальное значение этой проблемы. Полиэтиологический характер и многокомпонентность патогенеза хронического неспецифического простатита объясняют трудности лечения этого заболевания.

Cведения по эпидемиологии простатита ограничены и противоречивы. По данным Д.В. Кана и А.С. Сегала (1984), жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают на наличие хронического простатита. Примерно 9% мужчин имеют проявления простатита, из них две трети обращаются за медицинской помощью (J. Nickel, 1999).

За последние 10 лет в урологической клинике МГМСУ (зав. – проф. О.Б. Лоран) мы наблюдали в условиях стационара и амбулаторно 2680 больных простатитом.

Наиболее распространенной классификацией простатита является предложенная Национальным институтом здоровья США в 1995 г.

  • Категория I. Острый бактериальный простатит.
  • Категория II. Хронический бактериальный простатит.
  • Категория III. Хронический абактериальный простатит.
  • Категория III А. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
  • Категория III В. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
  • Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит. Частота заболеваний отдельными категориями простатитов, по данным опубликованных исследований, составляет: острый бактериальный простатит – 5-10%, хронический бактериальный простатит - 6-10, хронический абактериальный простатит – 80-90 (включая простатодинию – 20-30).

При бактериальном простатите наиболее частым микробным агентом является грамотрицательная флора (около 80% – кишечная палочка); грамположительные микробы встречаются редко. К возможным причинным факторам абактериального простатита относятся хламидии, уреаплазмы, грибки, трихомонады.

Имеются несколько факторов, приводящих к возникновению хронического простатита: тесные сосудистые и лимфатические связи с другими органами; особенности строения простатических желёзок, затрудняющие их полноценный дренаж; влияния патологических изменений в тазовых органах и нервных структурах, приводящие к венозному стазу, нарушению микроциркуляции и вегетативной иннервации простаты.

Мы согласны с мнением ведущего мирового эксперта по данной проблеме J. Nickel (2000 г.), что в большинстве случаев хронического простатита его этиология, патогенез и патофизиология остаются неизвестны.

Одной из особенностей хронического простатита является скудность выявляемых патологических изменений. Основные критерии установления диагноза (данные пальпации простаты, анализ ее секрета и третьей порции мочи, бактериологические исследования) не имеют четкой очерченности и общепризнанной трактовки. Эти обстоятельства во многом определяют весьма низкий уровень понимания проблемы хронического простатита в целом, а также трудность обоснования эффективности существующих методов лечения.

С целью упрощения анализа жалоб больного, количественной оценки симптомов заболевания и выражения их цифровым рядом О.Б. Лораном и А.С. Сегалом (2001) предложена система суммарной оценки симптомов при хроническом простатите.

Антибактериальная терапия (АБТ) сохраняет важную роль в лечении хронического простатита. Показаниями для ее проведения являются: острый бактериальный простатит; обострение хронического простатита; хронический бактериальный простатит; хронический абактериальный простатит (категория IIIА), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты ("атипичные микроорганизмы").

Антибактериальная терапия простатита строится на основании учета и анализа следующих факторов: характер высеянной микрофлоры; чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам; спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика антибактериальных препаратов; предшествующая АБТ, сроки ее начала и длительность; дозы и комбинация препаратов; пути введения антибактериальных средств.

Имеющиеся антибактериальные препараты отличаются фармакокинетикой и способностью создавать в секрете и ткани простаты ингибирующую концентрацию. Предпочтение отдается препаратам с высокой жирорастворимостью, находящимся в неионизированном состоянии, с низкой степенью связи с белками плазмы крови, способным проникать через липидные мембраны эпителиальных клеток простаты, активных в щелочной среде. Подобными свойствами в той или иной степени обладают макролиды, тетрациклины, фторхинолоны, рифампицин, ко-тримоксазол.

Эффективность фторхинолонов, включая элиминацию микроорганизмов, составляет от 60 до 90%, а ко-тримоксазола – от 15 до 60%.

По соглашению восьми ведущих специалистов Европы (1998 г.) минимальный срок АБТ при хроническом простатите должен составлять 2-4 недели. Если эффект отсутствует, лечение следует пересмотреть. При положительной динамике – продолжать еще в течение 2-4 недель (суммарно 4-8 недель) до достижения клинического улучшения и, возможно, полного устранения этиологического фактора.

Наши данные свидетельствуют о том, что для элиминации микроорганизмов из секрета простаты и спермоплазмы зачастую достаточно 2-4-недельного курса АБТ, подобранной индивидуально.

Пути введения противомикробных препаратов при бактериальном простатите различны: пероральный, парентеральный, интрапростатический, эндолимфатический, лимфотропный.

Следует признать, что АБТ при хроническом простатите носит в настоящее время преимущественно эмпирический характер.

Антибактериальная терапия является ведущим звеном комплексного лечения бактериальных простатитов. Она также включает санацию уретры; средства, улучшающие микроциркуляцию; препараты, повышающие неспецифическую реактивность организма, иммуномодуляторы, ферментные препараты, физиотерапию, симптоматические средства.

При хроническом простатите нашли широкое применение нестероидные противовоспалительные средства, оказывающие явное положительное воздействие (целесообразно использовать ректальный путь введения).

В последние годы в терапии хронического простатита стали использоваться избирательные блокаторы a1-адренорецепторов, часто назначаемые при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Обоснованиями данного подхода явились современные представления о роли a1-адренорецепторов, которые в значительном количестве сосредоточены в предстательной железе, шейке мочевого пузыря и заднем отделе уретры. Назначение a1-адреноблокаторов приводит к полноценному раскрытию шейки мочевого пузыря, уменьшению степени турбулентности потока мочи в простатическом отделе уретры, восстановлению координированной функции детрузора и сфинктерного аппарата мочевого пузыря. Результатом является улучшение или нормализация акта мочеиспускания.

В терапии хронических простатитов используются селективные a1-адреноблокаторы (празозин, альфузозин, доксазозин, теразозин) и уроселективные (тамсулозин). Последние избирательно воздействуют на a1А-адренорецепторы, составляющие около 70% от всех a1-адренорецепторов, располагающихся в предстательной железе. Данные литературы и наш личный опыт свидетельствуют о перспективности этого направления в лечении хронического простатита.

Среди лекарственных препаратов растительного происхождения наилучшим образом зарекомендовал себя ПростаНорм. Он создан нами совместно с сотрудниками ВИЛАРа и представляет водно-спиртовый экстракт из смеси лекарственного растительного сырья (трава зверобоя, золотарника канадского, корень солодки, корневище эхинацеи пурпурной).

Углубленными экспериментальными исследованиями было установлено, что ПростаНорм обладает простатотропным действием, обусловленным антимикробным, противовоспалительным и анальгезирующим эффектом, а также способностью улучшать микроциркуляцию тканей простаты, оказывать иммунокорригирующее и антидепрессивное (свойство зверобоя) действие.

На основании лечения ПростаНормом более 300 больных хроническим простатитом мы убедились в его высокой эффективности, составляющей, в зависимости от активности восстановительного процесса, от 78 до 91%. Достигнутые результаты оказались весьма стойкими. При этом у наших пациентов не наблюдалось каких-либо осложнений, связанных с приемом препарата. Назначение ПростаНорма особенно показано при хроническом абактериальном простатите, при бактериальном – после устранения микробного агента, а также с целью профилактики обострений.


Эффективность и безопасность Простанорма (Таблетки, покрытые оболочкой, для приема внутрь)

Для клинического изучения препарат был представлен в количествах, необходимых для проведения исследования (по 110 упаковок, содержащих по 30 таблеток, в каждую клинику).

В соответствии с программой клинического изучения, рассмотренной и утвержденной специализированной комиссией по урологии ФГК МЗ РФ (председатель комиссии – академик РАМН Н.А.Лопаткин), исследования проводили с целью:

  • оценки переносимости таблеток “ПростаНорма”;
  • оценки клинической эффективности таблеток “ПростаНорма” при его назначении в качестве средства лечения хронического неспецифического простатита;
  • определения эффективных суточных и курсовых доз таблеток “ПростаНорма” при лечении хронического неспецифического простатита.

Исследования проводили в сравнении с традиционными методами лечения. В качестве основных критериев отбора больных использовали: данные УЗИ, оценку состояния пациентов по международной шкале I-PSS, информированное согласие больного и др.

Таблетки “ПростаНорма” исследованы на 505 больных в возрасте от 20 до 75 лет с хроническим неспецифическим простатитом как в фазе активного обострения, так и ремиссии. На фоне приема таблеток “ПростаНорма” ни у одного больного не отмечено явлений непереносимости или аллергических проявлений, потребовавших отмены препарата. Эффективность таблеток “ПростаНорма” при монотерапии хронического неспецифического простатита выявлена у большинства пациентов.

Так в НИИ Урологии анализ полученных при исследовании результатов показал, что ПростаНорм активно воздействует на основные звенья этиологии и патогенеза хронического простатита и оказывает хороший клинический эффект при данном заболевании.

По данным клинических испытаний в группе больных, получавших ПростаНорм, хороший эффект отмечается в 90% случаев и, удовлетворительный, в 10%. При этом в контрольной группе, где больные получали комплексную традиционную терапию (НПВС, антибиотики и т.д.), хороший эффект наблюдался в 80% наблюдений, удовлетворительный - 20%.

Динамика основных показателей эффективности лечения больных с хроническим неспецифическим простатитом до и после лечения представлена в таблицах №№1-2. Остаточной мочи (по данным УЗИ) в период исследования у больных не выявлено. Применение ПростаНормА в виде монотерапии (таблица №4) привело к уменьшению субъективных симптомов заболевания (суммарный балл IPSS-L) и положительной динамике объективных показателей (объем простаты, максимальная скорость мочеиспускания). Данные статистически достоверны.

Таблица 1. Динамика основных показателей эффективности ПростаНормА до и после лечения.

Клинические показатели До лечения После лечения Р
Суммарный балл IPSS 9,5±0,24 6,5±0,42 <0.001
Индекс качества жизни 2,36±0,11 1,8±0,12 <0.05
Урофлоуграмма 14,7±0,4 17,2±0,37 <0.01
Объем простаты 31,1± 0,59 27,6± 0,47 <0.001
Объем выпущенной мочи 140±25,0 90±25,0 >0,05

В контрольной группе (табл.2) в случае использования традиционных методов лечения наблюдалась аналогичная тенденция к снижению основных признаков заболевания.

Таблица 2. Динамика показателей эффективности лечения больных
с хроническим неспецифическим простатитом традиционными методами (контроль).

Клинические показатели До лечения После лечения Р
Суммарный балл IPSS 9,5±0,5 7,4±0,4 <0.001
Индекс качества жизни 3,10±0,16 2,71±0,15 <0.05
Урофлоуграмма 15,6±0,51 16,94±0,5 >0.05
Объем простаты 34,3±0,4 29,8±0,5 <0.001
Объем выпущенной мочи 130,5±10,7 100,7±10,6 >0.05

При сравнении результатов (табл. 3 и 4)

применения: при данной патологии с результатами, полученными при использовании традиционной комплексной терапии (НПВС, антибиотики и т.д.) можно сделать вывод о том, что ПростаНорм по эффективности по большинству показателей превосходит традиционную терапию. Данные статистически достоверны.

Таблица 3. Показатели эффективности лечения больных после курса монотерапии ПростаНормом в сравнении с контролем.

Клинические показатели ПростаНорм КОНТРОЛЬ
Суммарный балл IPSS 6,5±0,42 7,4±0,4
Индекс качества жизни 1,8±0,12 2,71±0,15
Урофлоуграмма 17,2±0,37 16,94±0,5
Объем простаты 27,6± 0,47 29,8±0,5
Объем выпущенной мочи 90±25,0 100,7±10,6

Таблица 4. Изменение основных показателей клинической эффективности ПростаНорма в сравнении с контролем.

Клинические показатели ПростаНорм КОНТРОЛЬ Р
Суммарный балл IPSS 31,5% 22,1% <0,001
Индекс качества жизни 23,7% 12,6% <0,001
Урофлоуграмма 17,0% 8,59% <0,01
Объем простаты 11,2% 13,7% >0,05
Объем выпущенной мочи 35,7% 22,8% >0,05

Так, в результате проведенного лечения ПростаНормом, суммарный балл IPSS в среднем уменьшился на 31,5%, индекс качества улучшился на 23,7%, статистически значимых изменений объема простаты не наблюдалось. Данные статистически достоверны. В связи с тем, что комплексная терапия в контрольных группах предусматривала включение антибактериальных препаратов, можно сделать вывод, что хороший лечебный эффект при применении ПростаНормА обусловлен также, наряду с другими фармакологическими свойствами, наличием у него антибактериального действия.

В урологическом отделении МГКБ №60 при монотерапии ПростаНормом уменьшение частоты мочеиспускания получено в 80%, улучшение струи мочи – в 66,6%, урежение ночного мочеиспускания в 86,6% случаев. По сравнению с контрольной группой больных, леченных традиционными способами, получена статистически достоверная разница между показателями средней разности по группам по суммарному баллу IPSS и скорости мочеиспускания, мл/сек.. Анализ полученных при исследовании результатов показал, что в тех ситуациях, когда нет показаний к операции, таблетки “ПростаНорма” могут быть использованы в качестве эффективного средства для лечения хронического неспецифического простатита. В процессе исследования отмечена хорошая переносимость таблеток “ПростаНорма”, не было выявлено побочных явлений , в том числе, аллергического характера. Одновременно большая часть больных четко отмечали улучшение самочувствия, повышение аппетита и усиление общего тонуса. Необходимо отметить, что среди больных, получавших таблетки “ПростаНорма”, ни в одном случае не потребовалось назначения дополнительной антибактериальной терапии.

По данным 3 Урологического отделения МГКБ №50 эффективность лечения хронического неспецифического простатита при использовании таблеток “ПростаНорма” составила, в зависимости от активности воспалительного процесса, от 80% до 93,4%, а в контрольной группе – 60,4%. При этом более наглядные результаты были у больных в фазе активного воспалительного процесса. Статистически достоверные данные получены по суммарному баллу IPSS, урофлуограмме и количеству лейкоцитов в секрете простаты (табл. 5). Наличие эффекта в 80% случаев в фазе ремиссии свидетельствует о целесообразности назначения “ПростаНорма” и в этой стадии заболевания не только для лечения, но и для профилактики обострения. Ни у одного больного не было отмечено ухудшения процесса при обследовании через 2-3 месяца после окончания лечения таблетками “ПростаНорма”.

Таким образом на основании проведенных клинических исследований “ПростаНорма” в лекарственной форме таблетки 0,2 г, покрытые оболочкой, установлено:

  • Таблетки “ПростаНорма” являются эффективным средством для лечения хронического неспецифического простатита, как в фазе латентного воспаления, так и ремиссии. Это проявляется значительно более быстрым регрессом симптомов заболевания, сокращением сроков лечения. Терапия “ПростаНормом” приводит к нормализации диуреза.
  • ПростаНорм обладает выраженным простатотропным действием, воздействуя нормализующим образом на основные звенья этиологии и патогенеза хронического простатита, что подтверждается регрессом основных признаков заболевания.
  • При лечении хронического неспецифического простатита таблетки “ПростаНорма” могут быть использованы как самостоятельно, так и в комбинации с другими лекарственными препаратами и физикальными воздействиями.
  • Таблетки “ПростаНорма” хорошо переносятся больными и не вызывают каких-либо явных побочных эффектов при длительном применении.

На основании проведенных клинических исследований все 3 лечебных учреждения рекомендовали таблетки “ПростаНорма” для использования как в комплексной терапии, так и монотерапии хронического неспецифического простатита.

Рекомендуемая схема применения: 1-2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды или через 40 мин после приема пищи. Курс лечения 4-6 недель.

Рассмотрев результаты проведенных клинических исследований препарата “ПростаНорм” Фармакологический Государственный Комитет Минздрава России рекомендовал разрешить медицинское применение у взрослых в качестве противовоспалительного, простатотропного и нормализующего диурез средства и промышленный выпуск препарата “ПростаНорм” в лекарственной форме таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг для приема внутрь (протокол №9 от 28 июня 2001 г).

Минздравом России “ПростаНорм” в лекарственной форме таблетки, покрытые оболочкой 0,2 г разрешены к медицинскому применению – Рег. уд. Р№000842/02-2001 от 26.11.2001 г.

Генеральный директор ЗАО “ФПК ФармВИЛАР”,
Кандидат фармацевтических наук И.В. Воскобойникова

Заведующий отделом медицины ВИЛАР,
Доктор медицинских наук В.К. Колхир

Главный научный сотрудник лаборатории фармакологии и химиотерапии,
Руководитель группы клинических исследований Отдела медицины ВИЛАР,
Профессор С.А. Вичканова

Согласно решению ФГК МЗ РФ (протокол №5 от 20.04.2000 г.), проведены клинические исследования “ПростаНорма”, представленного в виде таблеток 0,2 г для приема внутрь, покрытых оболочкой, в 3 клинических учреждениях:

  • НИИ Урологии МЗ РФ,
  • Урологическом отделении МГКБ №60
  • на Кафедре урологии МГМСУ им. Н.А. Семашко МЗ РФ.